La Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud, que fue publicada en el Boletín Oficial, establece nuevos lineamientos para los planes de salud, así como para las obras sociales y prepagas. Esta resolución incluye requisitos específicos sobre la presentación de cartillas de prestadores, condiciones de acceso a la cobertura, entre otros aspectos relevantes. El documento lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Salud. A partir de esta medida, únicamente los profesionales que estén incluidos en cada prepaga podrán emitir recetas y órdenes de tratamiento necesarias para que los pacientes accedan a la cobertura, subsidios o reembolsos de medicamentos y prácticas médicas. La disposición argumenta que esta limitación busca “garantizar la sostenibilidad del sistema”. Así, los prestadores que figuren en la cartilla serán quienes prescriban a los afiliados de planes cerrados. En el caso de que una prescripción sea emitida por un profesional que no esté afiliado, el paciente deberá pasarse a un plan abierto, que suele tener un costo mayor. Estos últimos permiten elegir servicios externos. La medida comenzará a regir este martes.
De acuerdo con la resolución, “los Agentes de Seguro comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660” deben presentar, junto con una lista de prestadores, una relación de profesionales y centros médicos autorizados para brindar el marco del plan. Además, deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara “las condiciones de acceso y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios”. La segunda resolución establece que, en los planes cerrados, “la atención médico-asistencial será otorgada exclusivamente en base a las prestaciones realizadas por los profesionales que integren el Agente correspondiente”. La tercera se refiere a la adopción de “el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas de Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la resolución 4912/24”. El objetivo mencionado es, como se divulgó recientemente, la optimización equitativa de la salud, bajo criterios de calidad y eficiencia, en consonancia con el Decreto Nº 70/2023, que promueve cambios ágiles, transparencia y mejora continua en los sistemas de proceso.
Volviendo al decreto, se precisa que solo los agentes que cumplan con lo dispuesto en los puntos 2 de la solicitud de erogación de prácticas médicas y medicamentos tendrán su análisis ante las autoridades correspondientes. Las diferencias entre los planes abiertos y cerrados también se describen. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir atención a través de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados solo pueden atenderse con los habilitados por el agente. Cada agente contará con su propia lista que define los prestadores disponibles para los beneficiarios, así como las especificaciones que ofrece cada agente. Estas especificaciones son fundamentales para garantizar la validez operativa de los mismos, siempre que estén documentadas. “Se requiere la actualización de los procesos de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente, evitando desvíos e inconsistencias en las prestaciones”, se puede leer en los considerandos de la resolución. “Es necesario implementar medidas que permitan la sostenibilidad financiera del Seguro, a la vez que aseguren el derecho de acceso a tratamientos de alto costo, evitando situaciones de desfinanciamiento que puedan poner en riesgo la salud pública”, dice el texto.
Asimismo, el artículo 5° declara que los artículos mencionados en el 3º son obligatorios para todo subsidio y reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellos que se presenten por vía administrativa o judicial. El artículo 6º instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a “adoptar y adaptar los aplicativos pertinentes, con el fin de dar cumplimiento a lo presente”. Entre los múltiples argumentos que se destacan, se recuerda la resolución 731/23 sobre los procedimientos del Sistema Único de Reintegro de Gestión de Enfermedades (SURGE), que define los valores a reintegrar y enfatiza la necesidad de que la información sobre las prescripciones cubiertas sea verificada. Esta verificación debe asegurar que los tratamientos involucrados “autoricen el apoyo financiero que eventualmente pueda ser requerido, ya sea judicialmente”. Se reconoce que acudir a la justicia para solicitar prescripciones es una función diagnóstica en casos donde las resoluciones judiciales pueden obligar a otorgar lo solicitado. En defecto de esto, se exige que el Estado Nacional asuma total o parcialmente el costo de la prestación, situación que conlleva a que no se prevé adecuadamente su compromiso con el sistema.
Por otra parte, se menciona la resolución 4912/24 sobre Mandas Judiciales, que especifica que los tratantes deben presentar una declaración jurada de inexistencia de conflictos de interés con el proveedor de tecnología prescripta y/o indicada. Se indica que los tratamientos deben ser prescriptos de manera correspondiente, “para mitigar riesgos financieros”. Asimismo, se hace hincapié en la importancia de equilibrar los tratamientos “con las Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga, para garantizar la continuidad sanitaria”. Según se publicó, la administración considera indispensable “mantener la confianza de los usuarios en todas las prestaciones que se otorguen en igualdad de condiciones”.
El Gobierno pone su mirada en los aumentos que se han producido, que están muy por encima de la inflación. Tal como informó Infobae días atrás, Javier Milei ha vuelto a tensar el vínculo con las empresas de medicina prepaga, uno de los primeros sectores que confrontó, considerando que los aumentos de precios son excesivos. Luego de la desregulación del sector, se anunció el comienzo de su gestión. Ahora se señala un “abuso de precios”, según fuentes oficiales. El Poder Ejecutivo ha notado que los aumentos son superiores y evalúa regresar a la Justicia. “Vamos a tener que volver a actuar”, afirmó una fuente oficial, quien añadió que se está trabajando en el desarrollo de herramientas que permitan a los usuarios cambiar de empresa y, eventualmente, optar por otro prestador. “Si bien los incrementos son inferiores al 10% en comparación con los que se implementaron a comienzos de año, el Gobierno Nacional detectó que muchas empresas duplicaron sus precios el mes pasado”, indicaron las autoridades, que encontraron que los mayores aumentos corresponden a Accord (6,9%), Omint (6,3%), Sancor (6,1%), Galeno (entre 6,1% y 6,9% según el plan), Hospital Italiano (5,22%), Británico (5,2%), Medicus (4,25%) y Osde (4,2%). “Estos números han generado gran molestia dentro del oficialismo”, señalaron desde el Gobierno. “Existen empresas que han aumentado sus precios, pero brindan los mismos servicios”, agregaron, insinuando que algunas carecen de justificación y están alineados con la estructura de costos. Se percibe nuevamente un abuso por parte de algunas empresas, lo que podría llevar a acciones judiciales, como se recordó en marzo en los pasillos de la Casa Rosada, donde el Ministro de Economía, Luis Caputo, expresó que se le estaba declarando la guerra a la clase media.
